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FIBROMIALGIA E APPROCCIO MANUALE PER IL DOLORE

Il termine fibromialgia è stato coniato da Smythe e Moldofsky nel 1977 in seguito alla identificazione di regioni di estrema dolorabilità dette punti dolorosi.

Colpisce circa il 5% delle donne della popolazione mondiale, l’incidenza è maggiore nelle donne  e la fascia di età è compresa tra i 30 ed i 35 anni

La fibromialgia è una malattia molto discussa e c’è una notevole controversia sulla sua natura, esistenza, valutazione e diagnosi. E’ semplicistico fare diagnosi di fibromialgia in pazienti con dolore diffuso. La competenza di un reumatologo è necessaria per escludere patologie infiammatorie concomitanti.

Definizione

La fibromialgia è un disturbo caratterizzato da dolore cronico diffuso con punti di indolenzimento in aree definite, spesso associato a disturbi del sonno, fatica e rigidità mattutina. Ma la esatta fisiopatologia è ancora sconosciuta.

Le manifestioni dolorifiche sono le seguenti: allodinia (dolore suscitato da uno stimolo che normalmente non dovrebbe arrecare dolore), iperalgesia (aumento patologico della sensibilità agli stimoli), rigidità mattutina, alterazione sensoriale agli stimoli (luce, suoni, temperatura, tocco, odori) disturbi dell’umore (ansia, e depressione) disturbi del sonno, perdita di memoria, intestino irritabile (causato dall’ansia e dallo stress) sindrome delle gambe senza riposo, emicranie, difficoltà cognitive, dismenorrea (mestruazioni molto dolorose) e disordini temporo-mandibolari.

La fibromialgia si conosce da decenni tuttavia, la sua diagnosi è ancora una sfida, dovuta alla mancanza di spiegazioni della fisiopatologia. 

Perché la fibromialgia crea disturbi dell’umore?

Il continuo dolore crea uno squilibrio emotivo, il dolore influenza il nostro comportamento, per questo motivo viene trattata con antidepressivi i quali trasformano la percezione del dolore. La perdita di memoria è data dai disturbi del sonno che a sua volta porterà ad una scarsa concentrazione, se non si riposa si è stanchi, non lucidi. Altro motivo di scarsità di concentrazione è il continuo  dolore.

Secondo un sondaggio fatto da Wolfe et al. Il tempo medio di diagnosi di fibromialgia è di 2 anni. Questo ritardo nella diagnosi è dovuto molto probabilmente a caratteristiche cliniche non specifiche e dalla mancanza di comprensione da parte della classe medica di questo disturbo. Il paziente viene rimbalzato da uno specialista all’altro senza venirne a capo e questo crea frustrazione nel paziente. Diversi fattori come la predisposizione genetica, l’esposizione ambientale, fattori ormonali e neurologici sono implicati nella dolorabilità dei punti ma tuttavia non ci sono ancora evidenze.

Una cosa c’è da dire, che le visite che vengono fatte non prendono in considerazione la sensibilizzazione centrale o periferica. C’è un’alterazione nelle aree del cervello e del midollo che portano ad una alterazione del dolore. I recettori a livello cutaneo, percepiscono una informazione distorta.

Sensibilizzazione centrale

Secondo questa ipotesi, l’alterazione del dolore nel sistema nervoso centrale sfocia in allodinia e iperalgesia, dolore che viene accresciuto dall’ ipersensibilità di vari stimoli esterni (luce, suoni, tatto). Molti studi hanno confermato che il concetto di sensibilizzazione centrale è dato dalla mancanza di equilibrio tra sistema nocicettivo e sistema anti-nocicettivo nel paziente fibromialgico. La fibromialgia è ritenuta come disautonomia (alterato equilibrio funzionale del sistema nervoso autonomo) stress-correlata da alcuni ricercatori.

Il paziente con fibromialgia presenta molte anomalie del sistema miofasciale. L’attività elettrica dei motoneuroni sembra essere alterata. Sebbene alquanto controversi, nella FM sono stati segnalati difetti periferici muscolari che possono contribuire sia al dolore che all’affaticamento, dovuti a danno ossidativo, infiammazione cronica e dis-regolazione vaso-motoria. Anomalie mitocondriali sono state descritte nella FM. La funzione mitocondriale può essere ridotta perché nelle persone affette da FM sono stati trovati livelli più bassi di ATP e fosfocreatina inoltre  sono stati descritti difetti nella microcircolazione capillare; questo spiega la maggiore affaticabilità delle prestazioni del muscolo in esercizio. La neuropatia delle piccole fibre (small-fiber pathology) è una neuropatia periferica ovvero una patologia che colpisce il sistema nervoso periferico e che danneggia le piccole fibre nervose periferiche  presenti nei muscoli, pelle, organi interni e grandi nervi, andando ad alterare la loro funzione. Poiché il dolore è cronico, c’è qualcosa di degenerativo, le strutture sono sempre sotto stress, sono indebolite quindi l’approccio manuale deve essere dolce, delicato. 

Ad oggi, solo il trattamento osteopatico generale ha ottenuto un miglioramento del dolore clinicamente rilevante rispetto al controllo.

La dispnea è comune tra i pazienti con fibromialgia cronica  e non è spiegata da cause polmonari o cardiache, ma può essere in parte dovuta all’insufficienza muscolare diaframmatica e alla inattività fisica. I soggetti con fibromialgia hanno una minore resistenza dei muscoli respiratori e minore mobilità toracica.  Gli esercizi di respirazione hanno prodotto benefici rilevanti sulla tolleranza delle soglie del dolore sui tender point situati nella parte superiore del corpo. L’attivazione del sistema immunitario gioca un ruolo cruciale nell’aumentata eccitabilità delle vie del dolore.

C’è l’evidenza di aumentati livelli di markers pro-infiammatori come l’interleuchina 1, 6 e 8, il TNF, neuropeptide Y, leptina, ormone corticotropo, sostanza P, nei fluidi del corpo del paziente fibromialgico.

Molti studi hanno mostrato l’evidenza di legame tra paziente fibromialgico ed obesità/sovrappeso. Il tessuto adiposo secerne citochine pro-infiammatorie quindi gioca un ruolo centrale nella perpetuazione del dolore nella fibromialgia.

Il termine sindrome fibromialgica fa il suo ingresso negli anni 90 del secolo scorso all’American College di Reumatologia. All’epoca  per raggiungere la diagnosi, era necessario evocare il dolore alla palpazione su 18 punti bilateralmente, applicando una pressione fino a 4 kg per cm quadrato. Ormai questo è un concetto superato. 

Nel 2010-2011 i criteri diagnostici cambiano, la fibromialgia è considerata un disturbo multi-sintomo e i punti di sofferenza vengono eliminati.

Nel 2016 i criteri diagnostici cambiano un’altra volta e si richiede che i pazienti abbiano dolore in 4 o 5 regioni e il dolore viene definito generalizzato.

Arriviamo al 2019, un gruppo di lavoro identifica la fatica e i disturbi del sonno come 2 chiavi associate ai sintomi. Per parlare di cronicità i pazienti devono avere dolore da più di 3 mesi e 6 le regioni del dolore nel corpo. 

Caratteristiche che possono essere usate a supporto per la diagnosi sono: tenderness (sofferenza), cognitività alterata, rigidità mattutina, sensibilità ambientale.

Per tenderness si intende una sensibilità generalizzata dei tessuti molli e muscoli alla pressione che normalmente non dovrebbe causare dolore.

Per cognitività alterata si intende: problemi nella concentrazione, smemoratezza, pensiero lento e disorganizzato. Questa problematica è sempre più riconosciuta come maggiore caratteristica della fibromialgia. 

Per sensibilità ambientale si intende una manifestata intolleranza alla luce, rumori alti, profumi, freddo. Tutte le caratteristiche elencate sono probabilmente un riflesso della sensibilizzazione centrale.

La fibromialgia è associata con molte comorbidità che possono essere categorizzate come altri disturbi somatici, condizioni psichiatriche, malattie reumatiche.

Sindrome dell’intestino irritabile, dolore pelvico cronico, cistiti interstiziali, dolori orofacciali, mal di testa, sintomi otologici (dell’orecchio).

I disturbi dell’umore: depressione maggiore, disturbi bipolari, disturbi dell’ansia, disturbi da stress post-traumatico, disturbi da abuso di sostanze.

Non ci sono test specifici per diagnosticare la fibromialgia.

Quale è il ruolo della fascia nella fibromialgia?

Un’alterazione della struttura e della funzione della fascia lombare può causare disturbi all’intera schiena, spalle, collo, squilibri motori e muscolari della regione del torace e dell’addome.

I cambiamenti fasciali che sono stati registrati in diversi studi, si pensa che siano tra le cause di scoordinamento muscolare osservato nel paziente fibromialgico.

Fibromialgia e disordini temporo-mandibolari

I disordini temporo-mandibolari e la fibromialgia hanno delle caratteristiche comuni: l’evoluzione cronica, la fisiopatologia non ancora completamente compresa, l’impatto psicologico.

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